„Преди 500 години никой не би забелязал този коронавирус“, казва вирусологът Александър Лукашев.
Така че измина година от първото заразяване с „нулев“ пациент с вируса Sars-CoV-2. Но все още научаваме нещо ново за него и още повече за човешката имунна система, която за първи път се сблъска с нов коронавирус.
Александър Николаевич Лукашев, вирусолог, доктор по медицина и член-кореспондент на Руската академия на науките, обобщи резултатите от годината с COVID-19 в предаването Въпрос на науката с Алексей Семихатов.
Нови знания за коронавирус
Вирусът Sars-CoV-2 се държи по напълно очакван и естествен начин. Той се променя, натрупва мутации и, както знаем, вече е натрупал стотици различни мутации по света. Има много малко оценки за свойствата на вируса след тези мутации. Една работа беше извършена в Съединените щати: оказа се, че мутиралият вирус се възпроизвежда 10 пъти по-слабо от оригиналния. Това е стъпка към намаляване на вирулентността, към адаптиране към нов гостоприемник. Но едва ли можем да кажем, че смъртността ще спадне. Смъртността, която виждаме в нашата статистика, не е характеристика на вируса и не е характеристика на заболеваемостта, тя е характеристика на регистрацията на диагнозата на леките случаи. Смъртността в европейските страни през пролетта и есента е намаляла с 5, а някъде с 10 пъти. Но това се случи не защото започнаха да лекуват 10 пъти по-добре или вирусът отслабна 10 пъти, а защото през пролетта не бяха открити леки случаи – тогава практически нямаше тестове. И когато излязоха тестовете, те започнаха да откриват леки случаи и относителният дял на фаталните случаи намаля. Ще бъде много трудно да разберем какво се случва.
Тези заболявания, които са регистрирани при нас, както се оказва сега, са само върхът на айсберга.
Но всъщност хората, които са се срещнали с новия коронавирус, са два пъти повече от тези, които са се разболели, а според някои източници дори 10 пъти.
Например в Москва, в Ню Йорк, в Северна Италия, в онези региони, където имаше най-масови огнища през пролетта, някъде 25%, някъде 30%, а някъде 40% от хората са придобили антитела. Тоест вирусът се размножи в тях, имунната система го унищожи, но регистрираните случаи са 10 пъти по-малко. Това означава, че всъщност вирусът не е толкова опасен, колкото изглеждаше през февруари-март. Все още е много опасно, милиони по света все още ще умрат от него, но няма да са десетки милиони, няма да е мащабът на загубите, които можем да очакваме и да се страхуваме през февруари.
Коронавирусът се предава главно по респираторен път. Ако в началото на пандемията ние също поставихме силен акцент върху контактно-ежедневния път (повърхности, ръце и т.н.), то колкото по-нататък отиваме, толкова по-малко изглежда относителното значение на този път. Основната причина за инфекция е близък контакт в лошо проветриво помещение.
Няма проучвания в количествено отношение за коронавируса. Но имаше например проучвания за грип, при които доброволци бяха заразени с различни дози от вируса. А тези доброволци, които са получили 10 или дори 100 хиляди вируса, се разболяват най-често безсимптомно или в много лека форма. Но тези, които са получили милион или 10 милиона вируса, се разболяват много по-тежко и отделят вируса много по-често. Това е още един аргумент в полза на маските, защото казват, че някой, който е носил маска, се е разболял, някой не е носил и не се е разболял, но намаляването на дозата на вируса може да има решаващо влияние върху развитието на болестта. .
Като цяло, вирусите нямат абсолютно никакъв интерес да убиват своя гостоприемник. Задачата на вируса е да се размножи и да зарази следващия гостоприемник.
И в идеалния случай, когато вирусът и гостоприемникът са съжителствали дълго време, вирусите се опитват да не убият гостоприемника и гостоприемникът не се стреми да унищожи напълно вируса. В случаите, когато вирусът е адаптиран към своя гостоприемник, той се размножава главно върху лигавиците: като хрема, кашлица и нищо друго.
В нашата галерия има 15 факта за коронавируса:
Нови знания за имунния отговор
Ние всички реагираме различно на патогените и това всъщност е основата на нашето оцеляване като вид. Някои от нас реагират на това твърде интензивно, твърде бурно.
И коронавирусът всъщност нямаше да е толкова сериозна заплаха, ако не беше нашата реакция. Тази реакция е, че се мобилизират грешните части, грешните елементи на имунната система.
Имунната система не реагира по начина, по който трябва да реагира – подредено и спокойно. Струва й се, че заплахата е катастрофална, прекомерна и тя реагира още на първия етап толкова силно, че нейният отговор – активиране на макрофаги, съдова микротромбоза и цитокинова буря – това вече са основните механизми на тежкото протичане на болестта. Именно те причиняват най-големите проблеми и водят до смърт.
Потискането на имунния отговор може да спаси пациента. Но имуносупресорите не трябва да се дават в никакъв случай в началото на заболяването, а някъде на 10-17-ия ден, когато стане ясно, че заболяването при конкретния пациент е тръгнало по порочен път. И това е може би едно от най-големите открития от последните месеци. Тази стратегия беше изпробвана през февруари в Китай, но не проработи, защото всички я изпробваха. И когато започнаха да го опитват не при тези, чийто вирус току-що е започнал да се размножава, където не се вписва категорично, а при тези, които са имали патологичен имунен отговор, се оказа, че работи чудесно и дори пени лекарствата наистина спасяват животи .
Във връзка с Covid-19 наистина ще научим някои факти за нашата имунна система, които са били известни само на тесни специалисти, а сега стават решаващи за целия ни живот.
Сега на всички е ясно, че можете да се разболеете два пъти. Но въпросът не е това, а как ще протече втората инфекция и с каква честота е възможно да се разболеете отново.
По принцип с респираторни коронавируси, от които вече имахме четири, се разболяваме през няколко години. Някой – всяка година, някой на всеки 3-5 години, някой веднъж на 10 години.
Няма да знаем много дълго време колко често се случва това с новия коронавирус. Тъй като първата инфекция е доста лесна за улавяне: човек не е имал антитела, след това са се появили антитела в него, което означава, че се е срещнал с вируса. И тогава той има антитела. И да се докаже, че е имало втора среща, че е имало повече антитела, е много по-трудно. Това вече не е въпросът „всичко или нищо“, тоест нямаше антитела – появиха се, а става въпрос „имаше по-малко – стана повече“. Тук ще бъде много по-трудно да се събере клинична база. Следователно през следващите месеци е малко вероятно да получим надеждни данни колко често е това. Друго нещо е, че цялата история на еволюцията на нашата имунна система, нашето съжителство с патогени, ни казва, че повтарящите се инфекции средно ще бъдат по-лесни и няма да доведат до толкова тежки последици.
Антитела и клетъчен имунитет
За да отговори на различни инфекции, тялото ни използва различни възможности на имунната система. Ако вирусът се размножава само върху лигавиците, той не представлява сериозна заплаха за тялото. И ако произвеждаме много антитела за всеки патоген, който се размножава само върху лигавиците, тоест условно обикновена настинка, просто щяхме да губим ресурси.
Коронавирусът, нашата имунна система, на теория, трябва да види точно такъв безвреден патоген. Но за патогени, които се размножават системно – например едра шарка – наистина трябва да произведете голям брой антитела.
За морбили, за паротит антителата се произвеждат за цял живот, остава високо ниво и можете да се разболеете само веднъж. За коронавирусите, включително новия, това не е така.
Тези 10 невероятни медицински случая наистина са се случили:
Трябва да се разбере, че антителата в никакъв случай не са единственият начин за защита срещу патоген. Антителата циркулират в кръвта. На лигавиците ги има, но са 100-1000 пъти по-малко. За да се предпазим от някои вируси, имаме и вроден имунитет. Дори новородено бебе вече е защитено. И имаме клетъчен имунитет. Това са така наречените клетки убийци, които могат да разпознаят кога вирусът е започнал да се размножава в нашата нормална клетка, да убият тази клетка и по този начин да предотвратят размножаването на вируса. Тук, за защита срещу вируси като цяло, клетъчният имунитет играе може би дори по-важна роля от антителата.
Да, ако има антитела, най-вероятно човекът е защитен. Но не винаги. Ако получи, да речем, трилион вируси, тогава никакви антитела няма да го спасят.
И ако няма антитела, това не означава, че той е уязвим, защото има други елементи на имунитета. Изучаването им не е дори 10, а почти 100 пъти по-трудно. Следователно те се изучават много по-рядко, има малко такива произведения, но те съществуват. Освен това се оказа, че до една трета от хората имат защита срещу новия коронавирус, клетъчен имунитет, благодарение на тези клетки – лимфоцити, останали след среща с обикновените коронавируси. Този факт може да обясни защо хората се справят с коронавируса по толкова различни начини.
Децата са асимптоматични. Значителна част от децата, например в Москва, вече са имали коронавирусна инфекция. И това всъщност е моделът, към който са адаптирани и вирусите, и хората, защото в природата човек над 40 години вече е доста неестествено събитие. Вижте шимпанзетата, вижте някои животни в Африка – там няма стари животни. Следователно такава ситуация, каквато е сега, до голяма степен се дължи на факта, че имаме голяма част от възрастните хора, които всъщност изпитват трудности. Ако беше нашата естествена популация, дори преди 500 години, никой нямаше да забележи този коронавирус. На фона на смъртните случаи от други причини, на фона на друга заболеваемост, при липсата на голяма възрастова прослойка от населението, това щеше да мине напълно незабелязано. И със сигурност такива случаи вече са се случвали.
Ще помогне ли ваксината?
Връщането към нормален живот без ваксина няма да е лесно. Но дали ще е лесно да се върнат с ваксина е отворен въпрос. Доколкото знам, 11 ваксини сега са в третия етап на клинични изпитвания, тоест вече се провеждат мащабни проучвания. От тях 6 ваксини вече са лицензирани за ограничено използване у нас и в Китай. И според разработчиците всички те причиняват много добра защита. Но нито една от тези ваксини все още не е пусната в масово производство, това е първият проблем. Защото разработването на ваксина и производството на ваксина са напълно различни неща. Как се прави кола и се прави автомобилен завод – за съжаление има разлика. И второ, не знаем колко стабилен ще бъде имунитетът. Ваксините, които предизвикват имунитет през целия живот, са предназначени за заболявания, които сами по себе си предизвикват имунитет през целия живот: морбили, рубеола, полиомиелит.
Ситуацията с коронавирусите е съвсем различна:
естественият имунитет срещу коронавирусите не е доживотен. Това е основният проблем – бързо отшумява.
Просто защото нашата имунна система не вижда жизненоважна заплаха в коронавируса. Размножи се и човекът си тръгна по пътя – защо да хаби ресурси, тоест антитела? Друг проблем е, че има системен имунитет, тоест антитела и клетки, които имаме в кръвта, и има така наречения мукозен имунитет, тоест защита върху лигавиците. И не винаги системният имунитет съответства на силен мукозен имунитет, просто защото няма нужда да се предпазвате от възпроизвеждането на вируса върху лигавиците.
Тоест може да има системна защита, но може да няма мукозен имунитет. Например, убита полиомиелитна ваксина перфектно, 100%, предпазва от полиомиелит, тоест от факта, че вирусът се размножава и прониква в нервната система, но в червата вирусът може да се размножава съвсем спокойно, сякаш ваксината никога не е била използвани.
Човек има сложна и рационална защита. Той защитава от това, от което трябва да бъде защитен, но се опитва да спести ресурси, а не да ги пилее. Например, когато полиомиелитният вирус се размножава в червата, той е напълно невидим за хората, така че няма смисъл да се харчат ресурси за това. И с голяма вероятност същата история ще бъде с коронавируса, защото всички ваксини, които сега се разработват, са по-близки до инактивираната, до убитата полиомиелитна ваксина и най-вероятно те също няма да дадат имунитет на лигавиците. Но живата ваксина срещу детски паралич дава такъв имунитет. Тоест има две ваксини: едната ви позволява да се предпазите от болестта, втората ви позволява да спрете циркулацията на вируса. Следователно дали нашите нови ваксини – ваксини от първо поколение – ще предпазят от циркулацията на вируса, е голям въпрос.
Зарежете всичко и победете COVID-19. Вижте 11 бизнес случая:
Но знаете ли, страхотно е, че ще имаме няколко ваксини: както у нас, така и в различни страни по света. Защото сега, въз основа на фаза 3 изпитвания, можем да кажем, че ваксината работи и ни защитава точно сега, след прилагането. Но дори и през следващите две или три години едва ли ще получим прекомерна информация за това как ваксината предпазва с времето, доколко имунитетът ще избледнее и как ваксината ще предотврати циркулацията на вируса, тоест възпроизвеждането му върху лигавиците мембрани: в орофаринкса, в назофаринкса. Ще събираме тази информация през следващите няколко години и едва след това ще стане ясно какво можем да направим с вируса.
Проблемът ще изчезне, хората ще умират много по-малко във всеки случай и вече ще разберем коя ваксина е по-добра и коя е по-лоша.
Но за да разрешим най-накрая този проблем, имаме нужда от много по-голямо количество данни, които просто не могат да бъдат получени бързо.
Всички хора, ваксинирани с някаква ваксина, вероятно ще бъдат добре защитени. Но какво ще стане след две, три, четири години? Сега нямаме абсолютно достатъчно познания за имунната система, за да може по някакъв начин дори приблизително да предвидим това.
Известно е, че живите ваксини осигуряват най-добрата защита: те ви позволяват напълно да елиминирате вируса. Ако всички са ваксинирани, вирусът няма абсолютно кого да зарази и той напълно изчезва от населението – такъв сценарий е възможен само с помощта на живи ваксини. Но днес няма живи ваксини срещу коронавирус: когато се приема отслабен, но почти истински коронавирус. Много по-трудно е да се разработят такива ваксини, защото е много по-трудно да се докаже тяхната безопасност: че този вирус няма изведнъж да стане опасен.
Всички налични в момента ваксини са или активирани, или ваксини с генно инженерство. Според мен най-добрите ваксини са тези, които са възможно най-близки по биологичен път до коронавируса. Тоест, това са ваксини, които произвеждат вирусни протеини от вътрешността на клетката. Това са както РНК ваксини, така и векторни ваксини, като например нашия Спутник. Инактивираните ваксини, при които имаме убит вирус, все още според мен, поне от гледна точка на теорията, не са толкова предпочитан вариант, тъй като вирусните протеини няма да се произвеждат от вътрешността на клетката, както се произвеждат, когато истински вирус ни заразява. Имунният отговор ще бъде малко по-различен. Но какви други и как ще работи за големи групи от населението, тук, за съжаление, просто трябва да погледнете. Това дори не е третата фаза, ще разберем това не по-рано от година.
Кога ще се върне нормалният живот?
Някой се надява, че вирусът ще изчезне до пролетта.
Няма да имаме такива, че ще излезем на улицата, ще пляскаме с ръце, ще късаме маски, ще ги хвърляме във въздуха и ще казваме: „Това е, пандемията свърши! Наздраве наздраве!“
Това няма да се случи. Просто актуалността на този проблем за нас, за обществото и за конкретни хора, ще бъде все по-малка с всеки изминал ден.
След две години вирусът няма да изчезне никъде, той ще продължи да циркулира. Но вече няма да гледаме всеки ден графиката на заболеваемостта. Всички ще се ваксинираме поне веднъж, най-вероятно с различни ваксини. Би било добра, устойчива стратегия и е страхотно, че е възможно. Мисля, че вече няма да бъде толкова решаващ фактор в ежедневието ни. Но някои ограничения може да останат.
Кога ще са възможни масови събития? Бих искал да се надявам, че след две години това ще бъде възможно, но вероятно ще бъде последното нещо, което ще се върне към нормалното. Вероятно след две години няма да носим маски, поне повечето от нас, но някои ограничения може да останат. И, разбира се, заболеваемостта няма да изчезне, вирусът ще стане неразделна част от нашата медицинска система, но не и проблем от ежедневието.